Manifestations cutanéomuqueuses du diabète

Dans une étude prospective récente de prévalence, 54 % des patients diabétiques insulinodépendants (DID) et 61 % des patients non insulinodépendants (DNID) avaient des manifestations cutanées en dehors du pied diabétique.

Le vitiligo touche 9 % des patients atteints de DID et les infections 20 % des patients atteints de DNID.

Cependant, s’il est aisé d’associer le diabète avec certaines dermatoses rares en raison d’une prévalence anormalement élevée de celles-ci chez les sujets diabétiques, il est plus difficile de l’affirmer pour des pathologies fréquentes comme les dermatophyties unguéales par exemple.

Les manifestations cutanées du diabète sont classées en trois grands groupes :

– dermatoses associées à la présence d’un diabète ;

– dermatoses liées aux complications du diabète ;

– dermatoses liées aux traitements du diabète.

Dermatoses associées au diabète :

Certaines atteintes dermatologiques ont une prévalence plus élevée chez les sujets diabétiques, mais peuvent se rencontrer également en dehors d’un contexte diabétique.

Cependant, la découverte d’une de ces pathologies chez un patient doit faire rechercher l’existence d’un diabète.

A - NÉCROBIOSE LIPOÏDIQUE :

La nécrobiose lipoïdique (ou maladie d’Oppenheim-Urbach) est une dermatose rare, survenant chez 0,3 % des diabétiques, mais parmi les patients présentant une nécrobiose lipoïdique, 65 % seraient diabétiques.

Dans une étude plus récente, le pourcentage de patients diabétiques serait seulement de 11 %.

Ces pourcentages restent donc controversés en raison du petit nombre d’études épidémiologiques sur le sujet.

Les lésions, le plus souvent asymptomatiques, surviennent principalement sur la face antérieure de jambe, de façon bilatérale et symétrique.

D’autres localisations comme le cuir chevelu, le visage, les bras, le tronc, le gland sont plus rares.

Les lésions débutent par des papules ou des nodules rouge-brun, confluant en plaques irrégulières.

Le centre devient jaune orangé en raison d’une surcharge graisseuse, atrophique, lisse et télangiectasique.

Les bords sont nettement infiltrés, polycycliques, à limites nettes, et restent rouge violacé.

Les lésions sont indolentes, de progression lente.

Après plusieurs années d’évolution, l’évolution vers une ulcération centrale peut survenir spontanément ou après un traumatisme minime.

Des variantes ont été décrites.

Les lésions peuvent se limiter à des papules parfois groupées en anneaux autour d’un centre jaunâtre non scléroatrophique simulant un granulome annulaire.

Des aspects verruqueux, hypertrophiques, pseudosyphilitiques et à type de nodules profonds ont été également rapportés.

L’évolution est habituellement chronique mais une régression peut s’observer dans un cas sur cinq.

La dégénérescence en carcinome épidermoïde est exceptionnelle.

La physiopathologie de la nécrobiose lipoïdique est hypothétique.

Elle est associée au diabète de type 1 et plus fréquemment au diabète de type 2, rendant peu probable une cause génétique ou auto-immune liée au terrain diabétique.

Les altérations du collagène pourraient être primitives ou secondaires à des altérations microvasculaires.

Une rétinopathie et/ou une protéinurie liées au diabète seraient significativement plus fréquentes chez les patients diabétiques atteints de nécrobiose lipoïdique que chez les patients diabétiques sans nécrobiose lipoïdique.

L’aspect histologique est variable selon le stade évolutif de la lésion.

L’épiderme est atrophique, le derme moyen ou profond est le siège de foyers de nécrose hyaline des fibres collagène et de fragmentation des fibres élastiques.

L’infiltrat histiocytaire, comportant souvent des cellules géantes multinucléées et des cellules épithélioïdes, se dispose en palissade autour des foyers d’altération du tissu conjonctif.

Des altérations vasculaires et des dépôts lipidiques extracellulaires caractérisent la nécrobiose lipoïdique par rapport au granulome annulaire dont l’histologie est très proche.

La sclérose apparaît comme une cicatrice du processus initial.

Aucun traitement n’a démontré son efficacité de façon certaine.

En première intention, les dermocorticoïdes de niveau I sous occlusion (film de polyuréthane, hydrocolloïde mince) sont utilisés sur les lésions récentes ou sur la bordure pour freiner l’extension des lésions.

Leur utilisation sur le centre atrophique des lésions pourrait précipiter l’évolution vers une ulcération.

Les corticoïdes par voie générale ont également été proposés dans quelques observations, notamment dans des formes ulcérées avec un bon résultat, mais le rapport bénéfice-risque de ce traitement reste discuté dans cette indication.

Dans l’hypothèse du rôle de la microangiopathie, la pentoxyfilline ou l’aspirine associées au dipyridamole ont été utilisées dans quelques cas en seconde intention ou dans des formes étendues.

Dans les formes ulcérées, l’exérèse chirurgicale suivie de greffe ou une corticothérapie générale sont à discuter.

Cependant, les succès thérapeutiques rapportés dans la littérature sont des cas cliniques, de niveau de preuve faible.

Aucun traitement n’est clairement efficace dans la nécrobiose lipoïdique car il n’existe actuellement aucune étude contrôlée dans la littérature permettant de valider rigoureusement une attitude plus qu’une autre.

B - GRANULOME ANNULAIRE :

Le granulome annulaire est la plus fréquente des dermatoses du groupe des granulomes palissadiques.

L’association au diabète est classique, mal évaluée en termes de fréquence et surtout recherchée dans les formes généralisées ou d’évolution prolongée.

Les lésions sont des petites papules, de couleur peau normale, jaunâtres ou érythémateuses, de disposition fréquemment arciforme, d’extension centrifuge.

L’évolution est chronique, toujours bénigne.

La forme typique du granulome annulaire guérit spontanément en quelques mois.

Les lésions sont asymptomatiques et siègent habituellement sur les faces d’extension des membres, particulièrement sur le dos des pieds ou des mains.

Plus rarement, elles peuvent siéger sur le visage, les oreilles et le cuir chevelu.

Les formes généralisées, perforantes ou sous-cutanées, sont beaucoup plus rares.

L’examen histologique des lésions trouve une réaction inflammatoire essentiellement histiocytaire, comportant des éléments épithélioïdes et des cellules géantes multinucléées, organisés autour de larges plages éosinophiles d’altération du tissu conjonctif dans le derme superficiel et moyen.

La physiopathologie est inconnue.

Les modalités thérapeutiques des granulomes annulaires localisés, principalement les dermocorticoïdes sous occlusion, sont identiques à celles de la nécrobiose lipoïdique non ulcérée, mais aussi peu satisfaisantes.

La rémission spontanée est une modalité évolutive habituelle justifiant dans la plupart des cas l’abstention thérapeutique.

C - ACANTHOSIS NIGRICANS :

L’acanthosis nigricans se traduit cliniquement par des placards cutanés symétriques épais de pigmentation brune, à surface veloutée ou verruqueuse, localisés préférentiellement dans les plis de flexion, particulièrement les plis axillaires, inguinaux et la nuque.

L’atteinte muqueuse serait une particularité des acanthosis nigricans malins.

Histologiquement, une hyperkératose marquée, une papillomatose et une acanthose épidermique sont observées.

L’acanthosis nigricans est un marqueur d’endocrinopathies caractérisées par une insulinorésistance dont font partie le DNID et/ou l’obésité.

L’insulinorésistance au cours du diabète de type II ou de l’obésité serait secondaire à une diminution du nombre de récepteurs fonctionnels à l’insuline.

La survenue d’un acanthosis nigricans au cours du DNID résulterait d’une fixation de l’insuline en excès sur les récepteurs à l’insulin-like growth factor (IGF) situés sur les kératinocytes, stimulant leur prolifération.

Une obésité et des signes d’hyperandrogénisme sont souvent retrouvés associés.

Enfin, dans quelques rares cas, le syndrome d’insulinorésistance avec acanthosis nigricans et DNID s’associe à une lipoatrophie.

Cette forme est congénitale dans 60 % des cas, autosomique récessive.

Il n’existe pas de traitement satisfaisant de cette affection, mais il est conseillé de réduire la surcharge pondérale en recommandant un régime hypocalorique et des exercices physiques pour diminuer l’insulinorésistance périphérique.

Les rétinoïdes locaux et la vaseline salicylée peuvent réduire l’hyperkératose, et le calcipotriol peut réduire l’hyperprolifération épidermique.

L’utilisation du laser CO2 ou de l’erbium reste discutée mais semble logique.

D - VITILIGO :

Le vitiligo est une pathologie dermatologique bénigne, affichante, constituée de larges plaques maculeuses de dépigmentation cutanée.

La localisation est le plus souvent périorificielle ou sur les faces d’extension des membres.

Le vitiligo est considéré comme une pathologie auto-immune, liée à une destruction des mélanocytes dans l’épiderme, pouvant être associée à d’autres pathologies en raison d’une prédisposition génétique comme le diabète de type I.

En fait, le vitiligo a également été rapporté en association avec le DNID et ne serait pas simplement un marqueur d’auto-immunité au cours du diabète.

De plus, les liens épidémiologiques entre le diabète et le vitiligo semblent difficiles à préciser en l’absence d’études contrôlées.

Dans une étude récente, sur 1 436 patients atteints de vitiligo, seuls 0,6 % présentaient un diabète. Inversement, sur 457 patients diabétiques, 9 % présentaient un vitiligo, ce qui semble une prévalence très élevée.

E - « FINGER PEBBLES » OU ÉPAISSISSEMENT GRANITÉ DES DOIGTS :

Cet aspect de granité des dos des mains associé au diabète et connu sous le nom de papules de Huntley a été décrit pour la première fois en 1986.

Il s’agit de petites structures papillaires siégeant sur les faces dorsales des mains, principalement en regard des articulations interphalangiennes et métacarpophalangiennes.

Ces micropapules asymptomatiques peuvent siéger également dans la région périunguéale et parfois tout le long des doigts et donner un aspect d’épaississement de la peau.

La biopsie de ces lésions montre une acanthose, une papillomatose et une importante hyperkératose sans composante inflammatoire.

Huntley avait trouvé que, sur les 60 patients diabétiques, 75 % présentaient ces lésions au niveau des mains versus 21 % parmi 52 sujets sains contrôles.

Plus récemment, Cabo a retrouvé une prévalence des lésions de 72 % chez 202 sujets diabétiques versus 12 % chez 48 sujets contrôles.

Les dermocorticoïdes et les crèmes hydratantes n’ont aucune efficacité.

Dans un cas isolé, il semble qu’une crème contenant du lactate d’ammonium à 12 % ait pu apporter une amélioration.

F - ASSOCIATIONS DIVERSES :

L’association avec diverses affections comme l’angiodermite nécrotique, la porphyrie cutanée tardive sporadique, l’hépatite C et le syndrome de Werner mérite d’être signalée.

L’angiodermite nécrotique, forme particulière d’ulcère de jambe douloureux où le processus nécrotique prédomine, survient en général chez des femmes âgées, soit hypertendues dans 90 % des cas, soit diabétiques dans 28 % des cas.

Plusieurs études ont récemment montré une incidence élevée (4 à 28 %) du virus de l’hépatite C (VHC) chez les sujets DID ou non en dehors d’antécédents de transfusion et de toxicomanie.

Une étude comparative récente, portant sur 1 117 patients infectés par le VHC, a trouvé un risque significativement plus élevé (21 %) de diabète chez des sujets VHC positifs par rapport aux sujets virus de l’hépatite B (VHB) positifs (12 %).

L’hypothèse d’une atteinte directe du pancréas par le VHC n’a pas été encore démontrée.

Le lien est également solidement établi entre les formes sporadiques de porphyrie cutanée tardive et diabète. Une inhibition par des taux élevés de glucose de l’acide delta-amino-lévulinique déshydratase (ALA-D) et de la porphobilinogène désaminase (PBG-D), enzymes intervenant dans la biosynthèse de l’hème, a été démontrée in vitro.

De même, l’activité de ces mêmes enzymes est diminuée chez les souris ayant un diabète induit par la streptozotocine.

Dans une autre étude, l’activité dans les hématies de ces deux enzymes est diminuée respectivement de 20 et 40 % chez des diabétiques sans différence significative entre le groupe DID et le groupe DNID.

Le syndrome de Werner, maladie génétique rare, se caractérise par un vieillissement précoce et sélectif de certains organes.

Le gène WRN responsable de ce syndrome a été localisé sur le chromosome R et code pour une protéine appartenant à la famille des hélicases, enzymes intervenant dans la réparation de l’acide désoxyribonucléique (ADN) et impliquées dans d’autres génodermatoses.

Ce syndrome associe au vieillissement précoce de l’adulte jeune, une petite taille, une cataracte, un diabète dans 60 % des cas, un hypogonadisme, des ulcérations cutanées, des calcifications vasculaires et une ostéoporose.

Complications cutanées du diabète :

A - COMPLICATIONS AIGUËS :

1- Infections :

Un dysfonctionnement global des polynucléaires est observé chez les diabétiques avec, en particulier, une diminution du chimiotactisme et de la phagocytose.

L’altération des fonctions des polynucléaires est associée au mauvais contrôle du diabète, responsable d’une plus grande sensibilité des diabétiques aux infections.

Les infections cutanées sont fréquentes au cours du diabète, mais non spécifiques.

Dans deux études récentes, la prévalence des infections dans une population diabétique a été estimée à 20 %, dominées par les infections mycosiques.

En dehors des infections à Candida albicans et à corynébactéries, les infections ne sont probablement pas plus fréquentes chez les sujets diabétiques équilibrés que dans la population générale.

À l’inverse, chez les patients diabétiques dont le diabète est mal contrôlé, des infections à germes opportunistes ont été rapportées comme les sporotrichoses.

• Infections bactériennes :

Bien qu’il soit difficile d’affirmer que les infections à cocci à Gram positif soient plus fréquentes chez les diabétiques, il reste de bonne pratique clinique de rechercher ou d’équilibrer un diabète devant des infections cutanées superficielles extensives, récidivantes ou résistantes au traitement, à type de folliculites, furonculose, impétigo et erythrasma.

Ces infections cutanées semblent survenir d’autant plus que le diabète est déséquilibré et l’équilibre du diabète semble un paramètre déterminant du traitement.

Le diabète seul, contrairement à l’obésité, ne semble pas être un facteur de risque pour les érysipèles, mais c’est un facteur de risque des infections dermohypodermiques bactériennes sévères, notamment les formes nécrosantes.

L’erythrasma dû à Corynebacterium minutissimum se manifeste par de larges macules bistres, finement squameuses, de fluorescence corail en lumière de Wood.

Le traitement fait appel à l’érythromycine orale ou à des traitements locaux dont l’érythromycine locale ou les imidazolés.

• Infections mycosiques :

L’association du diabète et des candidoses cutanéomuqueuses est souvent rapportée dans la littérature.

Les candidoses oropharyngées sont significativement associées au DID, indépendamment de l’équilibre glycémique.

Les autres sites d’infections candidosiques, fréquemment retrouvés chez les diabétiques (perlèches, vulvovaginites, balanites, onychomycoses, paronychies) sont associés au diabète non traité ou déséquilibré.

Les onychomycoses ont une prévalence atteignant 26 à 35 % chez les diabétiques, plus élevée que dans la population générale.

Les onychomycoses sont le plus souvent associées à un intertrigo interorteils mycosique, dont la fréquence est estimée à 32 % de la population diabétique contre 7 % chez les non-diabétiques.

Le risque relatif d’onychomycose est estimé entre 1,5 et 2,8 selon les études chez les diabétiques par rapport à la population générale et le risque d’intertrigo interorteils à 2,1.

Les dermatophytes usuels (Trichophyton rubrum et Trichophyton mentagrophytes) sont les germes les plus souvent responsables, comme chez les sujets non diabétiques, mais les infections à Candida albicans semblent bien plus fréquentes que dans la population non diabétique, pouvant atteindre 30 % des onychomycoses.

Les onychomycoses des diabétiques contribuent à la morbidité élevée des pieds diabétiques car elles sont la cause de plaies par abrasion ou par ulcération traumatique.

Les intertrigos interorteils représentent une porte d’entrée infectieuse pour les dermohypodermites bactériennes.

Le traitement des mycoses chez les diabétiques est le même que chez les sujets non diabétiques, mais les indications du traitement sont plus systématiques que chez le sujet sain.

Les imidazolés locaux sont le plus souvent suffisants pour la prise en charge des mycoses de la peau glabre.

La terbinafine est le traitement de référence pour les atteintes unguéales matricielles à dermatophytes et le fluconazole pour les candidoses muqueuses.

2- Xanthomatoses éruptives :

Les xanthomes éruptifs sont une manifestation d’une hypertriglycéridémie majeure souvent associée à un diabète non contrôlé.

La carence en insuline est responsable d’un déficit en lipoprotéine lipase, et d’une élévation des triglycérides circulants.

L’éruption est faite de multiples papules jaunâtres, fermes, entourées d’un halo érythémateux, quelquefois prurigineuses et parfois même douloureuses.

Elles siègent sur la face d’extension des membres et des articulations.

L’histologie cutanée retrouve des histiocytes spumeux dans le derme et un infiltrat dermique polymorphe.

Les lésions disparaissent progressivement avec la normalisation des anomalies métaboliques associées (hyperlipémie, hyperglycémie, acidocétose) après la mise sous insuline.

B - COMPLICATIONS CHRONIQUES :

Les maux perforants plantaires sont traités dans un chapitre spécifique consacré au pied diabétique.

1- Bullose des diabétiques :

Des bulles tendues, souvent multiples, de taille variable, peuvent survenir chez les diabétiques en dehors de toute pathologie autoimmune, infectieuse, traumatique ou de stase.

L’apparition est spontanée, en peau saine, sur les membres, préférentiellement sur la face d’extension des membres inférieurs, de disposition acrale.

Le liquide de bulle est stérile.

L’histologie cutanée retrouve un clivage dermoépidermique ou intraépidermique selon les auteurs et un infiltrat périvasculaire de faible intensité non spécifique.

L’immunofluorescence directe est négative.

Les lésions sont habituellement asymptomatiques et l’évolution se fait vers la formation d’une croûte et une guérison spontanée en quelques semaines.

La plupart des patients atteints sont diabétiques de longue date, porteurs de complications vasculaires liées au diabète.

Il a été rapporté récemment un cas avec une bulle unique de taille importante et qui a révélé un diabète de type II chez un patient de 54 ans.

Aucun traitement n’est nécessaire en dehors des soins locaux usuels.

La physiopathologie est inconnue, peut-être liée à une fragilité cutanée liée à une altération de la vascularisation cutanée.

Le rôle d’éventuels traumatismes associés est peu clair. Le traitement est symptomatique.

2- Dermopathie diabétique :

C’est une des manifestations cutanées les plus fréquentes chez les diabétiques, bien qu’elle ne soit pas spécifique.

Il s’agit de lésions atrophiques, arrondies, hyperpigmentées, bilatérales, siégeant sur la face tibiale des membres inférieurs, survenant chez des diabétiques de longue date.

Les lésions sont asymptomatiques, probablement cicatricielles postinflammatoires ou post-traumatiques.

L’histologie est peu spécifique, retrouvant sur les lésions récentes un oedème dermique, une extravasation sanguine et un infiltrat lymphocytaire modéré.

La physiopathologie de ces lésions n’est pas élucidée ; une atteinte de la microcirculation est le plus souvent avancée.

Aucun traitement n’est nécessaire en dehors d’une protection contre les traumatismes.

3- États pseudosclérodermiques :

Il faut distinguer trois entités correspondant à un épaississement cutané au cours du diabète : le scléroedème de Buschke, la sclérose des extrémités avec enraidissement articulaire et l’épaississement isolé de la peau.

Le scléroedème de Buschke touche environ 2 à 3% des sujets DNID, obèses.

Il se caractérise par un épaississement cutané important débutant au niveau de la nuque et du haut du dos, s’étendant progressivement sur le tronc et quelquefois les membres.

Les extrémités sont respectées, il n’y a pas d’atteinte viscérale.

La peau est difficilement plissable, indurée, brillante.

Les signes fonctionnels sont une limitation des mouvements due à l’épaississement cutané.

L’histologie cutanée retrouve un derme épaissi avec des dépôts de glycosaminoglycanes entre les faisceaux de collagène.

L’évolution est chronique, sans tendance à la régression.

La physiopathologie et le traitement du scléroedème diabétique sont inconnus.

La sclérose des extrémités avec enraidissement articulaire a été décrite chez 8 à 50% des diabétiques et est fortement corrélée aux complications microvasculaires comme la rétinopathie et la néphropathie diabétiques.

La sclérose des extrémités débute typiquement par le cinquième doigt et s’étend progressivement touchant les articulations interphalangiennes, métacarpophalangiennes et le poignet.

La peau est épaissie, de couleur cireuse, les lésions sont mal limitées.

Les sujets ne peuvent plus appliquer leurs mains l’une contre l’autre en extension (signe de la prière) ou les apposer à plat sur une table.

En dehors de la limitation articulaire en extension, les lésions sont parfaitement asymptomatiques, bilatérales et symétriques, d’extension progressive.

Ce syndrome a initialement été décrit chez les adolescents DID, mais semble toucher également les sujets DNID.

Par ailleurs, 20 à 30 % des patients diabétiques depuis plus de 10 ans présentent un épaississement cutané du dos des mains, mais également des pieds, en comparaison avec des sujets contrôles non diabétiques.

Cet épaississement cutané est parfaitement asymptomatique, mesurable par échographie, et se distingue histologiquement du scléroedème.

Il n’est pas corrélé à l’atteinte de la microcirculation et ne limite pas les mouvements articulaires, contrairement à la sclérose des extrémités.

4- Prurit :

Le prurit généralisé chronique a longtemps été considéré comme un symptôme du diabète.

En fait, il n’y a pas d’association significative entre le diabète et le prurit.

L’apparition d’un prurit généralisé chez un diabétique doit donc faire rechercher les mêmes étiologies que chez les sujets non diabétiques.

À l’inverse, les prurits localisés anaux ou génitaux sont fréquents chez les diabétiques et le plus souvent en rapport avec une candidose.

Dermatoses liées aux traitements du diabète :

A - ÉRUPTIONS DUES AUX ANTIDIABÉTIQUES ORAUX (SULFAMIDES, BIGUANIDES) :

Les sulfamides hypoglycémiants sont responsables, dans 2 à 5 % des cas, d’une toxidermie survenant habituellement dans le premier mois de traitement.

L’éruption est le plus souvent un exanthème maculopapuleux, bien que des réactions urticariennes soient également possibles.

Les sulfamides hypoglycémiants peuvent rarement induire des réactions photoallergiques et phototoxiques.

B - RÉACTIONS CUTANÉES AUX INSULINES :

Les réactions allergiques aux insulines sont rares avec les insulines recombinantes ou purifiées.

Des réactions locales retardées peuvent survenir aux sites d’injection dans 1 % des cas lors du premier mois, disparaissant en quelques semaines alors que le traitement est maintenu.

Il s’agit d’une papule ou d’un nodule prurigineux survenant dans les 24 à 48 heures après l’injection.

Des réactions immédiates urticariennes sont également rapportées dans des délais très variables après le début de l’insulinothérapie, même avec les insulines recombinantes humaines.

Le traitement consiste à changer de type d’insuline en choisissant des produits plus purifiés.

Les réactions allergiques systémiques à type d’urticaire généralisée ou d’angiooedème sont exceptionnelles.

Les lipoatrophies liées à une synthèse d’anticorps anti-insuline ne surviennent plus avec les nouvelles insulines recombinantes ou purifiées.

Les abcès ou infections aux sites d’injection des insulines sont rares, liés à de mauvaises techniques d’injection sous-cutanée et/ou à de mauvaises conditions d’hygiène. http://www.medix.free.fr Venez en parler sur le tchat audio-vidéo de l'association "dextro en fête" : www.dextro.fr